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WHO破例宣布猴痘为国际关注的公共卫生事件实际意义如何

  WHO破例宣布猴痘为国际关注的公共卫生事件实际意义如何·猴痘主要影响的人群是男性同性或双性取向人群。这一人群长期处于社会边缘,更在HIV疫情中遭受过严重歧视。宣布PHEIC可能会引发他们的另一轮歧视与误解,反而不利于鼓励他们配合公卫相关调查。

  7月30日,人们在美国纽约一处猴痘疫苗接种点进行手部消毒。 新华社 发(郭克 摄)

  另一方面,我们也需要看到,谭德塞宣布PHEIC是在国际专家组会议未取得一致意见下的“破格”,被部分人士质疑是过度反应。

  究竟猴痘的PHEIC为何有争议?PHEIC意味着什么?对于猴痘今后的传播究竟会带来哪些影响?

  无论是否同意WHO认定猴痘为PHEIC的决定,也无论对猴痘实际构成的威胁判断有多大差异,绝大多数公卫专家以及科学家们都不得不承认一点——这次的猴痘疫情和以往有点不同。

  猴痘不是一个新的病原体,从1958年被发现算起,人类和它打交道已经超过半个世纪。但如果对比过往的猴痘疫情,2022年的这一轮猴痘传播仍有很多不同的表现。

  以往猴痘病例集中在中非与西非一些地区的零星暴发。当地的一些啮齿类动物可能是猴痘病毒的天然宿主,而人与野生动物的接触导致这些地方猴痘感染不断反复。

  猴痘属于痘病毒,与天花是近亲,这也是为什么目前学界共识认为天花疫苗对猴痘也有一定保护作用。

  但已知猴痘的传播力与致病力都远弱于天花。2022年以前,在非洲地区之外,猴痘病例很少出现社区传播。

  2003年,美国暴发过此前最严重的一次猴痘疫情,共出现了47例包括确诊和疑似在内的猴痘感染病例,涉及6个州。事后调查发现,源头是来自非洲的进口动物与售卖的宠物发生混养,导致购买宠物的消费者被感染。从这个案例我们不难发现,2022年之前的猴痘疫情,呈现的特点一是感染病例很少,二是与非洲有明确的输入关联。

  作为对比,截至2022年8月3日,本轮猴痘疫情美国疾控中心CDC已汇总感染病例超6600例,波及全美48个州。而且与过往疫情感染者有明确非洲旅行史、接触史不同,根据WHO的统计,2022年非洲以外的猴痘病例99%的感染者是男性,其中95%以上又是男同性行为人群。

  这意味着,本轮猴痘出现了明确人群内部传播的现象,扩散方式和范围与以往出现显著差异。这让人不免联想到20世纪80年代艾滋病(HIV)暴发的初期——也是欧美的男性同性恋人群最先受到冲击。虽然猴痘不像HIV那样会让感染者长期携带传播病毒,也不像HIV那样致命,但是公卫专家们不得不担心猴痘会不会在人类社会安营扎寨,成为另一个长期存在的传染病。

  因此,由一个偶尔零星暴发的热带疾病到长期存在于人群间的传染病的转变威胁,可以解释为什么WHO以及欧美各国公卫部门都对猴痘极为紧张重视。

  目前针对猴痘的一切措施、努力目标其实都是想防止它成为一个长期存在于全球社会的传染病——可能会类似于一种性传播疾病。而WHO的PHEIC讨论也是基于这一背景。

  在WHO宣布猴痘为PHEIC之后,一些读者可能会觉得猴痘疫情变得严重了,但更值得深究的问题是:变成PHEIC到底意味着什么?

  国际关注的公共卫生事件——PHEIC,属于WHO的一类声明,指“通过疾病的国际传播构成对其他国家的公共卫生风险,以及可能需要采取协调一致的国际应对措施的不同寻常事件”。

  PHEIC实际上代表的是WHO对国际公共卫生威胁的一系列评估、检测以及协调应对。

  众所周知,促进全球流行病的防治是WHO的主要职能之一,但在全球发展高度不平衡的大背景下,WHO想要提升全球的公共卫生防治能力并非易事。特别是涉及到评估、应对一个潜在具有国际威胁的公共卫生问题时,WHO经常同时面对着“小题大做”与“行动缓慢”两种截然相反的批评。

  PHEIC的声明机制在2005年被确立,背景之一就是2002-2003年的SARS疫情,即当某种新型病毒传播时,公共卫生问题是可以迅速突破国界,由某个国家的问题演变成国际危机,及时应对需要更合理的国际风险评估与协调。

  PHEIC想解决的是国际社会对重大公卫风险的发现、确认延迟问题。导致这些延时其中一个原因是,在公卫问题最早出现的地方,会伴随当地收集数据、判断严重性不够及时的问题。

  以猴痘为例,这个疾病的自然发生区域在中非、西非,是卫生条件比较差的地区,对一个传染病的动态变化做出及时跟踪,很可能超出当地的实际能力。

  对此,PHEIC提供了地区向WHO申报的机制,这有利于把潜在的公卫危机迅速传递给WHO,WHO再来做进一步评估。申报不仅包括WHO成员国,非政府组织也被涵盖其中,这减少了来源遗漏的风险。更关键的是,PHEIC申报还提供了一个判断标准,即什么样的情况应该按PHEIC来申报。

  按照规定,符合以上任意两条,成员国就应该向WHO申报潜在的PHEIC。除了传染病,核泄漏、化学污染都可以申报,但迄今为止已宣布的PHEIC声明均属于传染病领域。

  仍以猴痘为例,2022年的这轮疫情传播速度和范围与过往相比出现明显差异,国际传播的风险严重,造成对公共健康的威胁,都是明显符合PHEIC的标准。除此之外,为了进一步减少漏报风险,潜在PHEIC的申报里还列出了一些发现后可以立刻申报的疾病清单,包括SARS、天花、脊髓灰质炎、新型的流感病毒等。

  WHO一旦收到潜在的PHEIC报告,就会开展相关讨论确认是否需要宣布PHEIC。这一步其实是在解决国际公卫危机的另一种延迟——当一个地方出现疫情后,整个国际社会对潜在的风险认知往往有延迟。

  在PHEIC机制下,WHO的突发事件委员会可以就具体潜在报告数据进行综合分析,进而评估是否符合PHEIC的标准。最后WHO的总干事根据委员会的意见,以及其它证据等,来决定是否宣布PHEIC。

  从PHEIC的申报及声明过程不难看出,WHO是希望以更为科学统一的标准加速国际社会对公卫危机的判断。原因是对于任何一个公卫危机而言,在较早的时间介入干预更有可能成功,付出的代价也可能更小。

  自2005年设立后,包括猴痘在内共有六次PHEIC声明:2009年的猪流感,2014年脊髓灰质炎(至今仍未解除),2014年Eboa病毒,2016年Zika病毒,2018年Ebola病毒与2020年新冠(仍未解除)。

  可PHEIC声明之后,一个更为现实的问题出现——WHO虽然有应对策略的推荐,但实际没有任何强制的措施,也没有固定的资源配置。

  上述困境成为现在质疑PHEIC的实际意义与作用的焦点问题。还需注意的一点是,PHEIC强调了国际扩散的威胁,与之对应的是常伴有国际旅行限制的推荐。这对很多疫情暴发地区成了变相惩罚——一旦声明PHEIC,发生地很可能因旅行贸易限制受到经济打击。而相反WHO推荐的应对措施如国际资源配置却并不具备强制力,很难保障疫情发生地获得实际支持。

  PHEIC的意义之争也延续到了这次的猴痘。不同的是,过往五次PHEIC声明都是在突发事件委员会一致推荐下执行的,而猴痘在今年6月与7月两次WHO的紧急会议中,突发事件委员会均未能就PHEIC推荐达成一致。

  其中,6月的会议是不推荐PHEIC声明,7月会议中,出现6名专家支持而9名反对的结局。虽然WHO总干事具有PHEIC的最终裁判权,但这种与过往惯例不同的做法自然更加引人关注。

  无论是支持还是反对将猴痘宣布为PHEIC,一些基本事实并没有争议。而恰恰是一部分事实支持了PHEIC,而另一些基本事实又成为反对PHEIC的理由。

  首先,猴痘病例确实在不断增长。从WHO两次猴痘紧急会议中列举的数据看,6月时疫情波及47个国家,到7月20日这一数字上升至72个国家。截至7月20日,全球猴痘病例上升至14533例,到8月4日已超26000例。这些数字完全符合PHEIC的具有国际传播重大风险,对公卫健康影响严重的标准。

  其次,感染仍主要集中在男同性恋人群——99%的病例在男同性恋人群。少数妇女儿童病例基本都能追溯到与男同性恋人群的密切接触。在前文中我们就提到了,这样的感染人群特征与以往猴痘非常不同,也符合PHEIC中疫情异常标准。

  可另一些基本事实又让猴痘是否有必要被列为PHEIC有争议。比如绝大部分病例集中在有多位性伴侣的男性同性或双性性取向人群,意味着猴痘并未向其它人群扩散。甚至从受猴痘冲击最大的欧洲国家建模来看,只有在男性同性恋人群中猴痘的R0(基本传染数)高于1,在其它人群是小于1,即使在男性同性恋人群R0也小于2。

  这意味着猴痘的实际传播能力仍比较弱,PHEIC不仅要考虑过去一段时间某个传染病的扩散表现,更要考虑今后的威胁。以猴痘的传播力以及人群局限性看,似乎很难说它的威胁会大幅提升。

  此外,猴痘的致病力没有增强。在WHO宣布猴痘为PHEIC时,全球仅5例死亡,均发生在非洲。截至8月4日,死亡病例上升至10例,其中非洲地区6例,西班牙2例,巴西、印度各1例。自然发生区域外出现死亡病例当然值得重视,但在全球超过25000人的感染病例技术上,猴痘病死率仍然不高。

  总结而言,现在看到的猴痘异常表现更多是传染模式上似乎与过往有区别,在男性同性恋人群的集中传播无法排除有性病传播的变化趋势,但致病性维持在低水平又让宣布猴痘为PHEIC的急切性与重要性存疑。

  另一个让PHEIC必要性更扑朔迷离的原因是,许多人不得不提出质疑:宣布猴痘PHEIC到底能带来什么帮助?

  大部分人都会认同的观点是:一旦宣布PHEIC,可以提高全球对某个公卫事件的关注度,即宣布PHEIC可以提高公众对猴痘的关注度,由此对追踪感染者、密切者这些公卫措施起到辅助作用。

  可是反对猴痘PHEIC决定的人会指出,猴痘早已经处于全球关注状态,宣布PHEIC并不会进一步提高关注度。另外,猴痘主要影响的人群是男性同性或双性取向人群。这一人群长期处于社会边缘,更在HIV疫情中遭受过严重歧视。宣布PHEIC可能会引发他们的另一轮歧视与误解,反而不利于鼓励他们配合公卫相关的调查。

  正是从不同视角出发会得出截然相反的结论,WHO的猴痘紧急会议对PHEIC没能做出一致推荐,甚至出现与会专家的反对票数多于赞成票。不过,拥有决定权的WHO总干事谭德塞在进一步的权衡后还是认为为猴痘做PHEIC声明更为有利。

  影响这个决定的其中一个可能猜测是,WHO在宣布猴痘为PHEIC的同时,还针对各国疫情差异提出了一个差异化的防范策略。可以说,PHEIC是WHO向各国推荐自己的防疫建议、谋求全球协调合作的一个契机。

  第一类是目前尚无病例的国家(比如中国),需要加强相关监测,协助防止疫情进一步扩散;

  第二类是有疫情传播的国家,需要防止传播加剧。除了隔离感染者、联系密切接触者,还需要针对性使用对猴痘也有效的天花疫苗——如作为治疗性给感染者使用,预防性地给密切接触者以及医护人员接种;

  第三类则是出现动物与人之间传播猴痘病例的国家地区(如非洲一些国家),还需要关注动物与人之间的传播情况,是否发生了人回传给动物等情况。

  以上三类之外,还有一类是有能力研发生产相关医药物资的国家,如有天花疫苗产能的国家。WHO给出的建议是这些国家应协调全球医药资源供应。

  声明和建议都十分明确,但WHO的这些工作能否对猴痘疫情发展产生正面影响,关键将取决于各国的实际执行,特别是在合作协调资源配置上能否有实际行动。

  可以看到的是,对于那些有疫苗、检测试剂资源的国家,早在WHO的推荐或PHEIC声明之前,就已经在加强监测并采取措施减少猴痘的扩散。

  但如今的问题在于无论是疫苗、治疗药物还是检测试剂,全球现有的数量是有限的。以疫苗为例,从安全性角度考虑,目前只有非复制性的第三代天花疫苗适合用于猴痘,这种疫苗目前全球存量有限,大部分都供给了欧美国家,但仍处于供不应求状态。

  在此情况下如何让药物、治疗的资源更加贴合实际疫情,而非各国经济发展状况,将是WHO不得不面对的挑战。

  理论上来说,PHEIC的宣布能促使世界银行等组织为受疫情冲击的资源欠缺国家提供支持。但猴痘疫情的资源缺口是在于相关药物、检测等实物的匮乏,仅提供更多经济援助机会能否转换为医疗资源仍有待观察。

  此外,猴痘研究在科学上仍有不确定性。越来越多的证据指向它的表现接近一个性传播疾病,比如感染人群集中在有多位性伴侣的男性同性或双性取向人群,如一些研究显示精液中存有病毒DNA等,这就会导致与过往猴痘传播在模式与范围上有巨大差异。

  可是无论猴痘能否通过性行为传播,这个病毒在人际间的传染仍极度依赖长时间的近距离接触。

  如果能让公众对这个病毒有更多认知,特别是在高风险人群中通过知识教育提高警惕性,配合病例追踪等流行病学调查,那么控制猴痘的进一步扩散,防止它成为一个长期存在于全球的新型性传播疾病,仍然是有希望的。

  但这需要WHO的PHEIC在提升公众认知的同时,不激化对男性同性或双性取向人群的偏见与歧视。而这,可能才是对猴痘疫情走势影响最大的一个变数。

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